患者男性,40岁,装修工人。
主诉:腹痛、腹泻、黏液脓血便5个月余。
现病史:患者于5个月前无明显诱因出现腹痛,以左下腹为主,多为阵发性隐痛,并排黏液脓血便,4~6次/天,便后腹痛无缓解。曾入当地医院检查,粪常规示:"红细胞(2+),白细胞(3+)",诊断为"肠炎",给予"氟哌酸、黄连素"等药物治疗,症状稍有好转,停药后复发,近半个月来服用上述药物效果不佳,排便每日8~9次,不成形稀便,可见黏液脓血。患者自起病以来精神、睡眠可,小便无明显异常,体重无明显变化。
查体:T 37.8℃,R 17次/分,P 90次/分,BP 105/63mmHg,皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心率90次/分,未闻及早搏。腹软,肝脾肋下未及,左下腹压痛、无反跳痛,肠鸣音10次/分。双下肢无水肿。
辅助检查:血常规示ESR 35mm/h,WBC 9.3×10/L,RBC 3.25×10/L,Hb 90g/L;粪常规:RBC(3+),WBC(4+)。