病历摘要男孩,1岁6个月,发热,呕吐2天。惊厥2次入院。患儿2天前无明显诱因开始发热,体温波动在38~39

时间:2021-04-27 21:04:48 解答: 70 次

病历摘要

男孩,1岁6个月,发热,呕吐2天。惊厥2次入院。

患儿2天前无明显诱因开始发热,体温波动在38~39.5℃,口服对乙酰氨基酚体温可暂时下降,几小时后再次发热。呕吐每日3~4次,呕吐物为胃内容物。精神萎靡,时有烦躁,用手拍头部。今天仍有发热并出现惊厥2次,表现为双眼上翻,四肢抽动,呼之不应,每次持续约5~6分钟,抽后精神差,为进一步诊冶收入院。病后进食差,大小便及睡眠均正常。既往体健,否认药物过敏史。按时预防接种。已添加辅食。会说简单话,会走路,家族中无发热惊厥者。

查体:T38.5℃,P130次/分,R38次/分,BP90/60mmHg。急性病容,烦躁。皮肤未见出血点和皮疹,浅表淋巴结未触及肿大。结膜无苍白、巩膜无黄染,咽部充血。双肺未闻及啰音,心界不大,心率130次份,律齐,未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。颈抵抗(+),Kernig征(+),Babinski征(+)。

实验室检查:血常规:Hb116g/L,RBC4.0×10/L,WBC19.0×10/L。N0.86,L0.14,Plt305×10/L,C反应蛋白(CRP)56mg/L。

正确答案:

参考评分要点:(总分22分)一、初步诊断及诊断依据(9分)(一)初步诊断化脓性脑膜炎(仅答出“脑膜炎”得3分)(4分)(二)主要诊断依据1.1岁6个月幼儿系化脑好发年龄,急性起病(1分)2.发热、烦躁、精神萎靡等感染中毒症状(1分)3.头痛、呕吐、惊厥等颅内压增高表现(1分)4.查体:脑膜刺激征(+),病理征(+)(1分)5.化验血WBC高,中性粒细胞高,CRP高(1分)二、鉴别诊断(4分)1.病毒性脑炎(1.5分)2.结核性脑膜炎(1.5分)3.隐球菌性脑膜炎(1分)三、进一步检查(5分)1.脑脊

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