病历摘要男性,65岁,间断咳嗽、咳痰10年,加重伴发热、呼吸困难3天。患者10年前开始每于秋冬季出现咳

时间:2021-04-27 21:05:54 解答: 112 次

病历摘要男性,65岁,间断咳嗽、咳痰10年,加重伴发热、呼吸困难3天。患者10年前开始每于秋冬季出现咳嗽、咳痰,痰多白粘,有时黄痰。一般经抗感染、止咳及祛痰治疗后症状可缓解。近2年连续出现活动后气短。曾在当地医院检查肺功能提示“阻塞性通气功能障碍,支气管舒张试验阴性”。间断使用氨茶碱等治疗,呼吸困难可改善,几天前受凉后再次出现咳嗽、咳痰,痰为黄色脓性,伴发热和呼吸困难,最高体温38.7℃,上二楼即感气短。自服阿奇霉素、氨茶碱等药物,症状无明显好转。自发病以来饮食正常,大小便正常,体重无明显变化。既往体健。无高血压、心脏病、糖尿病病史。吸烟30余年,每天20支,已戒1年,爱人及子女身体健康否认遗传病家族史。查体:T38.4℃,P84次/分,R22次/分,BP135/70mmHg,轻度发绀,浅表淋巴结未触及肿大,颈静无怒张。轻度桶状胸,呼气相延长,双肺可闻及散在干湿性啰音。心界不大,心率84次/分,律齐,未及杂音及附加音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查:血常规:Hb145g/L,WBC12.5×10/L,N0.85,血气分析(鼻导管吸氧1L/min):pH7.40,PaCO42mmHg,PaO60mmHg,胸部X线片示双肺透亮度增高,双下肺可见斑片状阴影。

正确答案:

参考评分要点:(总分22分)一、初步诊断及诊断依据(10分)(一)初步诊断1.慢性阻塞性肺疾病(1.5分)2.双下肺炎(1分)3.Ⅰ型呼吸衰竭(1.5分)(二)主要诊断依据1.慢性阻塞性肺疾病(1)老年男性,慢性病程(0.5分)(2)间断咳嗽、咳痰10年,近2年出现劳力性呼吸困难(0.5分)(3)长期大量吸烟史(0.5分)(4)体检示桶状胸,呼气相延长,双肺可闻及干湿性啰音(0.5分)(5)阻塞性通气功能障碍,支气管舒张试验阴性(1分)2.双下肺炎(1)3天来发热、咳黄痰(0.5分)(2)血常规示W

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