病历摘要女性,37岁,右下腹痛、腹泻4个月,伴低热20天。患者4个月前开始,自觉劳累后出现右下腹隐痛,

时间:2021-04-27 21:04:55 解答: 63 次

病历摘要

女性,37岁,右下腹痛、腹泻4个月,伴低热20天。

患者4个月前开始,自觉劳累后出现右下腹隐痛,常伴腹泻,大便3~5次/日,呈糊状,未见脓血便。曾于公社卫生院检查粪常规:镜检(-),隐血(-),未治疗。近20天出现发热,于午后多见。体温在37.5~38℃之间,口服头孢类抗生素效果不佳,为进一步诊治收入院,发病以来,食欲减退,小便正常,体重下降约5kg,既往无慢性胃肠疾病,妇科疾病,近半年月经不规律,无肿瘤家族史。

查体:T37.6℃,P88次/分,R18次/分,BP105/60mmHg,贫血貌,未见皮疹,浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无黄染,双肺未闻及干湿性啰音。心率88次/分,律齐,腹平软,右下腹深压痛,无反跳痛,未触及腹部包块。肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性。双下肢无水肿。

辅助检查:血常规:Hb110g/L,RBC3.7×10/L,WBC9.0×10/L,L0.55,Plt280×10/L。粪常规:镜检(-),隐血(+),尿常规正常,血沉52mm/h。钡剂灌肠检查见回盲部激惹征象。

正确答案:

参考评分要点:(总分22分)一、初步诊断及诊断依据(一)初步诊断肠结核(3分)(二)主要诊断依据1.中年女性,慢性病程(0.5分)2.右下腹痛、腹泻伴午后低热,口服头孢类抗生素效果不佳(2分)3.查体:腹平软,右下腹深压痛,无反跳痛,未触及腹部包块。肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性。(1.5分)4.实验室检查:血淋巴细胞增高,粪隐血阳性,血沉增快,钡剂灌肠检查见回盲部激惹征象。(2分)二、鉴别诊断(4分)1.炎症性肠病(1.5分)2.慢性阑尾炎(1分)3.肠道肿瘤(1分)4.肠寄生虫病(0.5分)三、

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