病历摘要女孩,7岁。发热2天、皮疹1天。患儿2天前无明显诱因开始发热,体温38℃,伴有咽痛、鼻塞,到医院

时间:2021-04-27 21:04:55 解答: 67 次

病历摘要

女孩,7岁。发热2天、皮疹1天。

患儿2天前无明显诱因开始发热,体温38℃,伴有咽痛、鼻塞,到医院就诊,诊断为“上呼吸道感染”,给予小儿感冒颗粒治疗。1天前开始头颈部、躯干出现红色皮疹。病后无呕吐,无寒战,无惊厥。食欲及精神尚可,大小便及睡眠均正常。既往体健,否认药物过敏史,按时进行预防接种。平素无偏食。家族中无发热患者。

查体:T37.5℃,P100次/分,R22次/分,BP90/60mmHg。急性病容,精神可。全身皮肤可见散在充血性斑丘疹,疹间有正常皮肤,耳后、枕部、颈部可触及多个0.5cm×1cm淋巴结伴触痛。结膜无充血,咽部充血,双肺未闻及啰音,心界不大,心率100次/分,律齐,未闻及杂音,腹平软,无压痛,肝脾未触受,双下肢无水肿。颈无抵抗,Babinski征(-)。

实验室检查:血常规:Hb122g/L,RBC4.2×10/L,WBC5.5×10/L,N0.36,L0.64,Plt205×10/L。CRP1mg/L。

正确答案:

参考评分要点:(总分22分)一、初步诊断及诊断依据(12分)(一)初步诊断:风疹(5分)(二)主要诊断依据1.7岁学龄儿童,急性起病(1.5分)2.发热1天后出现皮疹,24小时皮疹遍及全身。上呼吸道轻度炎症表现(2分)3.查体:皮肤可见散在充血性斑丘疹。耳后、枕后、颈部淋巴结肿大伴触痛(2分)4.化验血WBC正常,淋巴结细胞比例增高,CRP正常(1.5分)二、鉴别诊断(4分)1.麻疹(1分)2.猩红热(1分)3.肠道病毒感染(1分)4.水痘或药物疹(1分)三、进一步检查(2分)1.血清学检查,病毒I

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